Низкорослость у детей диагностика

Аденома гипофиза: описание заболевания, причины, симптомы и лечение

Классификация аденом гипофиза

Аденома является доброкачественным новообразованием (в отличии от аденокарциномы — железистого рака).

По размеру все аденомы гипофиза делят на микро- (менее 10 мм в диаметре) и макроаденомы (более 10 мм в диаметре). Для некоторых опухолей это деление имеет принципиальное значение, так как от размера опухоли зависит выбор тактики лечения и прогноз.

В зависимости от наличия или отсутствия гормональной активности различают гормонально-активные и гормонально-неактивные опухоли гипофиза (ГНАГ).

В гипофизе образуются следующие гормоны:

• пролактин;
• адренокортикотропный, АКТГ (кортикотропин);
• тиреотропный, ТТГ (тиреотропин);
• соматотропный, СТГ(соматотропин);
• гонадотропные гормоны (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий — ФСГ и ЛГ).

В зависимости от того, какой гормон продуцирует опухоль, выделяют:

• пролактиномы;
• кортикотропиномы;
• тиреотропиномы;
• соматотропиномы;
• гонадотропиномы.

Существуют также опухоли, обладающие смешанной гормональной активностью (соматопролактиномы и др.).

Клиническая картина, диагностика и лечение

В клинической картине может выделить три категории нарушений:

• неврологические — связанные с повышением внутричерепного давления (головные боли);
• зрительные — связанные со сдавлением перекреста зрительных нервов растущей опухолью (выпадение боковых полей зрения с обоих сторон, а при длительной компрессии — атрофия зрительного зрения с полной потерей зрения);
• эндокринологические — связанные с гиперпродукцией соответствующих гормонов.

Неврологические и офтальмологические симптомы зависят только от размера и локализации опухоли относительно стенок турецкого седла и зрительного перекреста.

При любом виде опухолей аденогипофиза проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) турецкого седла с целью подтверждения наличия опухоли, определения ее размеров и расположения относительно структур головного мозга. Также все больные обязательно проходят обследование у офтальмолога, которое включает периметрию (определение полей зрения) и осмотр глазного дна (определение состояния дисков зрительного нерва).

Эндокринологические нарушения определяются гормональной активностью опухоли и в каждом случае индивидуальны.

Пролактинома

При пролактиноме ведущим клиническим синдромом является гипепролактинемия. Наиболее характерные проявления этого синдрома:

• самопроизвольное истечение или появление при надавливании на молочную железу жидкости, напоминающей грудное молоко (галакторея);
• набор массы тела;
• снижение либидо;
• эректильная дисфункция у мужчин;
• атрофические изменения и сухость слизистой оболочки влагалища, легкий гирсутизм (оволосение по мужскому типу) у женщин;
• нарушения менструального цикла вплоть до развития аменореи, ановуляторные менструальные циклы у женщин;
• бесплодие у мужчин и женщин.

У женщин пролактиномы выявляются обычно достаточно быстро при обследовании по поводу аменореи и/или бесплодия. У мужчин диагностика часто затягивается в связи с низкой специфичностью жалоб.

Галакторея является наиболее специфичеым симптомом при пролактиноме, но развивается она менее чем у 1/5 пациентов с гиперпролактинемией.

Диагностика заключается в двукратном определении повышенного уровня пролактина (в норме — 98-456 мЕд/л у мужчин и 127-637 мЕд/л у женщин) с интервалом в две недели. При проведении анализа необходимо исключить ряд факторов, при действии которых возможно получение ложно-положительного результата:

• стресс;
• тяжелые физические нагрузки;
• половой акт;
• тугой бюстгальтер;
• прием некоторых лекарственных препаратов (метоклопрамид, нейролептики, комбинированные оральные контрацептивы).

Физиологическими причинами гиперпролактинемии являются беременность и лактация (гиперпролактинемия сохраняется в течение двух лет с момента прекращения грудного вскармливания). Все остальные случаи следует рассматривать как патологию.

В зависимости от размеров аденомы выбирают тактику лечения, однако даже большие пролактиномы хорошо поддаются медикаментозной терапии. Пациентам назначают агонисты дофаминовых рецепторов:

• каберголин (Достинекс) — 500 мкг 1 раз в неделю с постепенным повышением дозы при необходимости (максимально — до 4,5 мг в неделю);
• бромокриптин (Парлодел) — 2,5-20 мг в день в зависимости от выраженности гиперпролактинемии, разделенные на два-три приема.

Терапию проводят длительно с проведением МРТ гипофиза в динамике. Показания к оперативному лечению обычно имеются только при развитии офтальмологических нарушений. Операцию по удалению аденомы (транссфеноидальную аденомэктомию) проводят эндоскопическим способом только в специализированных центрах.

Кортикотропинома

Симптоматика связана с гиперпродукцией АКТГ, который активирует синтез кортизола и андрогенов (андростендиона и дигидроэпиандростерона) надпочечниками. Данное заболевание в литературе получило название болезни Иценко — Кушинга. Основные симптомы:

• специфическое ожирение с перераспределением подкожно-жировой клетчатки;
• миопатия;
• артериальная гипертония;
• нарушения углеводного обмена;
• редко гиперпигментация кожных покровов;
• аменорея, гирсутизм, бесплодие у женщин.

Для диагностики применяют малую и большую дексаметазоновую пробу. Малая проба (прием 1 мг дексаметазона на ночь с последующим определением уровня кортизола в 8:00) подтверждает наличие гиперкортицизма (если уровень кортизола превышает 500 нмоль/л), а большая помогает отличить гиперкортицизм при аденоме гипофиза от такового при болезнях надпочечников. Проводится она следующим образом. В 8:00 проводят забор крови с определением концентрации кортизола в ней. На ночь принимают 8 мг дексаметазона, а в 8:00 следующего дня вновь измеряют кортизол в крови. Если во второй пробе концентрация кортизола в два раза меньше (или более чем в два раза), речь, наиболее вероятно, идет об аденоме гипофиза.

Лечение — транссфеноидальная аденомэктомия. Консервативная терапия препаратами, угнетающими образование гормонов надпочечниками (митотан, кетоконазол), проводится только при невозможности выполнения операции (большой размер опухоли, тяжелая сопутствующая патология, отказ пациента), так ее эффективность значительно ниже.

Тиреотропинома

Данная опухоль сопровождается гипепродукцией ТТГ, активирующего работу щитовидной железы, которая начинает синтезировать большое количество тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Ведущий клинический синдром — тиреотоксикоз, который сопровождается следующими симптомами:

• раздражительность, возбужденность, нарушения сна;
• дрожь в теле;
• экзофтальм;
• субфебрильная температура (кожные покровы влажные и горячие);
• снижение массы тела;
• нарушения сердечного ритма (тахикардия, фибрилляция предсердий).

Для диагностики необходимо исследовать кровь на ТТГ (в норме — 0,25-3,5 мЕд/л), свободный Т4 (в норме — 10-20 пмоль/л), свободный Т3 (в норме — 2,6-5,7 пмоль/л). При тиреотропиноме, в отличие от заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся тиреотоксикозом, будет повышен уровень всех трех гормонов.

При патологии щитовидной железы Т4 и/или Т3 повышаются, а ТТГ снижается практически до нуля.

Лечение — транссфеноидальная аденомэктомия. Консервативное лечение не разработано.

Соматотропинома

При соматотропиноме у детей в будущем развивается гигантизм. У взрослых в связи с закрытием зон роста в костях возможно разрастание только периферических частей тела (нос, кисти, стопы и т. д.). Данное заболевание называется акромегалией.

При избытке гормона роста как у детей, так и у взрослых наблюдается увеличение внутренних органов, что приводит к развитию серьезных последствий (заболеваний сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата). СТГ является гормоном, повышающим уровень глюкозы крови, поэтому возможно развитие сахарного диабета.

Для диагностики чаще определяют уровень не самого СТГ, а инсулиноподобного фактора роста (ИФР, соматомедин С). Данное вещество образуется в печени под действием соматотропина и вызывает все выше описанные изменения.

Таблица нормальных значений ИФР по возрасту:

Возраст	Норма ИФР, нг/мл
До 3 лет	16-215
3-6 лет	58-159
6-9 лет	64-406
9-12 лет	38-318
12-19 лет	39-537
19-24 года	49-550
25-49 лет	40-280
50-59 лет	66-310
Старше 60 лет	118-314

Лечение соматотропиномы — транссфенаидальная аденомэктомия. Консервативное лечение с использованием аналогов соматостатина (Сандостатин) эффективно только в отношении микроаденом.

Гонадотропинома

Данная опухоль сопровождается повышенной продукцией ФСГ и ЛГ, которая стимулиует образование половых стероидов у женщин (эстрогены) и мужчин (андрогены). Как правило, не имеет специфических признаков. Выявление связано с обследованием по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия, мастопатии, маточных кровотечений у женщин. У мужчин длительно не выявляется.

При гонадотропиноме повышены следующие гормоны:

• ФСГ (в норме — 2,0-11,6 МЕ/л у женщин на 5-7-й день менструального цикла; 1,4-9,6 — у мужчин);
• ЛГ (в норме у женщин — 2,6-12 МЕ/л на 5-7-й день цикла; у мужчин — 2,5-11,0 МЕ/л);
• эстрадиол у женщин (в норме — 97,5-592 пмоль/л на 5-7-й день цикла);
• тестостерон у мужчин (в норме — 11,0-33,5 нмоль/л).

Лечение оперативное. Консервативная терапия не разработана.

Гормонально-неактивные аденомы гипофиза

Образование избытка какого-либо гормона в организме при таких опухолях не происходит. Наоборот, часто бывает так, что растущая опухоль сдавливает ножку гипофиза, по которой поступают рилизинг-гормоны гипоталамуса, стимулирующие секрецию гипофизарных соединений. При этом развивается гипопитуитаризм (недостаточность гормонов гипофиза). Он проявляется следующими симптомами:

• симптомы гипотиреоза (одутловатость лица, отеки, депрессии, утомляемость, снижение интеллектуальных способностей, запоры, сердечная недостаточность);
• симптомы вторичной надпочечниковой недостаточности (слабость, утомляемость, редко артериальная гипотензия, гипогликемия);
• гипогонадотропный гипогонадизм (снижение либидо, половая дисфункция, бесплодие, нарушения менструального цикла у женщин).

Дефицит соматотропина не имеет для взрослых существенного значения. У детей при его недостатке наблюдается низкорослость.

При сдавлении ножки к аденогипофизу также перестает поступать дофамин, который в норме подавляет синтез пролактина. В результате на фоне гипопитуитаризма развивается гиперпролактинемия. Этот феномен получил название «псевдопролактинома».

Лечение ГНАГ только оперативное. Однако при отсутствии гиперпролактинемии, гипопитуитаризма, неврологических или офтальмологических нарушений операция не требуется. Проводят наблюдение с ежегодной МРТ гипофиза.

Эндемический зоб — это увеличение размера щитовидной железы, возникающее в результате выработки недостаточного уровня йода в организме и связанное с местностью проживания больного, где природное содержание микроэлемента ограничено. От количества гормонов, продуцируемых щитовидной железой, зависит правильное функционирование всех органов.

Подробнее о симптомах и профилактике йододефицита в организме читать тут.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство для лечения щитовидки, рекомендованное врачами! Читать далее...

Что такое эндемический зоб

При недостатке йода в воде или пище у человека не производится достаточное количество тиреотропных гормонов. Щитовидная железа в таких условиях вырабатывает гормоны за счет роста своей ткани.

Из-за разрастания ткани возникает повышенный риск развития нарушений работы органа. Формирование эндемического зоба приводит к тяжелому расстройству обмена веществ, вызванному низкой выработкой тиреотропных гормонов.

Различаются абсолютная йодная недостаточность (когда с пищей и водой поступает мало йода) и относительная, развивающаяся в результате патологий пищеварительного тракта или приема некоторых медикаментов. В отдельных случаях относительный йододефицит может провоцироваться генетическими факторами.

Эндемический вид поражения щитовидной железы бывает односторонним или двусторонним. Чаще всего случаи возникновения патологии связаны с недостатком йода в продуктах или в питьевой воде.

Причины

Патогенез связан с недостатком йода, поступающего в организм. Железа в таком случае использует все ресурсы для того, чтобы обеспечить клетки и ткани тиреотропными гормонами.

Существуют следующие факторы, из-за которых может возникнуть эндемический зоб:

1. Неблагоприятная генетическая предрасположенность. К этим факторам относятся и генетические дефекты, возникающие из-за нарушений синтеза тиреотропных гормонов.
2. Неблагоприятная экологическая обстановка — наличие в воде нитратов, повышенное содержание ионов кальция и других веществ, затрудняющих усвоение йода.
3. Недостаток в продуктах питания и воде марганца, цинка, кобальта, селена, молибдена, избыток кальция. Все это способствует нарушению процесса образования тиреотропных гормонов.
4. Употребление таких препаратов, как Перхлорат или Периодат калия.
5. Применение производных тиоурацила, тиомочевины, сульфаниламидных препаратов, аминосалициловой кислоты. Они нарушают процессы превращения йода в органическую форму.
6. Наличие струмогенов в пище. Некоторые из них нарушают процесс захвата микроэлемента щитовидной железой (капуста, репа, турнепс, хрен, рапс, кукуруза, маниок и др.).
7. Глистные инвазии.
8. Антисанитарные бытовые условия.

Симптомы эндемического зоба

Все признаки заболевания определяются размером зоба и его формой. Часто пациенты жалуются на слабость, чрезмерную утомляемость и наличие болезненных ощущений в области головы и сердца. По мере роста зоба щитовидной железы наблюдаются другие симптомы:

• ощущение сдавливания в шее;
• нарушение дыхания;
• расстройство глотания;
• сухой кашель, появляющийся при сдавливании трахеи.

При диффузном эндемическом зобе узел в железе равномерно разрастается. Локальных уплотнений в нем не обнаруживается. Может встречаться атипичное расположение зоба:

• вокруг трахеи;
• за грудиной;
• под языком;
• за трахеей.

Из-за низкого количества тиреотропных гормонов появляются следующие признаки:

1. Расстройство углеводного обмена.
2. Снижение мышечной силы.
3. Увеличение количества холестерина в крови. Из-за гиперхолестеринемии происходит нарушение нормальной работы сердца и сосудов.
4. Психические расстройства.
5. Появление чувства сдавливания в сердце.
6. Ломкость костей.
7. Длительное ощущение холода в ногах и руках.

Диагностика

Для постановки диагноза эндемический зоб назначаются:

1. Исследование крови и мочи.
2. Исследование накопления радиоактивного йода с изотопом 131.
3. Уменьшение выделения этого элемента с мочой (меньше 50 мкг в сутки).
4. Определение концентрации тиреотропных гормонов в крови.
5. Измерение содержания в крови тиреоглобулина (чем меньше йода накапливается с водой или пищей, тем больше в крови этого гормона).
6. УЗИ, позволяющее определить состояние тканей.
7. Радиоизотопное сканирование. Позволяет определить наличие радиоактивного изотопа в органе и степень его поглощения.
8. Биопсия под контролем ультразвука. Позволяет выявить изменения в тканях, характерные для эндемического зоба.

Степени

Всемирной организацией здравоохранения была предложена классификация заболевания. Согласно МКБ-10, выделяют 3 степени развития патологии:

1. 0 степень, при которой железа не увеличена в объеме.
2. Заболевание 1 степени: увеличение органа не определяется визуально, но обнаруживается во время прощупывания.
3. Зоб 2 степени обнаруживается даже при нормальном положении головы.

Лечение

В качестве консервативной терапии эндемического зоба показано применение йодосодержащих препаратов. В случае дефицита тиреоидных гормонов врач назначает их препараты. Прием гормональных средств длительный. Из негормональных средств наибольшую эффективность имеет Йодомарин. Пациент должен тщательно соблюдать режим труда и отдыха, правильное питание и другие клинические рекомендации.

При эндемическом зобе Йодомарин следует принимать в течение полугода даже при нулевой стадии развития патологии.

Пациент должен обратиться к врачу, если у него после 6 месяцев с начала приема препаратов йода не обнаруживается выраженных клинических изменений и улучшения работы щитовидной железы.

При 1 или 2 степени эндемического увеличения наряду с Йодомарином показан прием синтетических аналогов гормонов. Они улучшают работу органа, увеличивают концентрацию активных веществ в крови и понижают вероятность развития аутоиммунных патологий. Назначаются медикаменты:

1. Л-Тироксин — химически синтезированный аналог тетрайодтиронина.
2. Трийодтиронин.
3. Тиреотом форте.

Лечение препаратами эндемического зоба рекомендовано начинать с минимально эффективной дозы, которую затем постепенно повышают.

Хирургическая операция показана при неэффективности консервативного лечения заболевания. Показаниями к операции служат чрезмерное увеличение органа, рецидив болезни, быстро развивающаяся аденома. Лечение радионуклидами сегодня проводится редко.

Особенности лечения детей

У детей при эндемическом зобе предпочтительна консервативная терапия. Все лекарства вводятся в организм постепенно, начиная с минимальной эффективной дозы. Такая осторожность поможет не допустить осложнений. При незначительном увеличении железы ребенку назначают йодотерапию и диету с добавлением йодосодержащих продуктов.

У ребенка может быть диагностирован многоузловой зоб, при котором показана хирургическая операция.

Лечить этот вид эндемического поражения обязательно, потому что железа сдавливает дыхательные пути. При сильном сдавливании возможно нарушение дыхания, развивается кислородное голодание.

После резекции щитовидной железы пациент должен находиться под наблюдением эндокринолога. На протяжении всей жизни ему необходимо принимать гормональные препараты.

Диета при эндемическом зобе

Питание — гарантия эффективного лечения заболеваний, связанных с недостатком в организме йода. Суточная потребность в микроорганизме зависит от возраста человека. Потребности в этом микроэлементе при эндемическом зобе можно удовлетворить путем включения в ежедневное меню:

• картофеля, запеченного в духовом шкафу;
• сухофруктов, особенно чернослива;
• клюквы;
• креветок;
• лобстеров;
• тунца;
• трески;
• морской капусты.

 

Рекомендуется исключить на период терапии продукты, ухудшающие результативность лечения:

• репу;
• редис;
• все разновидности капусты;
• салат;
• бобовые;
• кукурузу.

Профилактика

Чтобы не допустить появления эндемического зоба, достаточно употреблять продукты, богатые йодом. Рекомендуется использование йодированной соли.

Йодомарин или Антиструмин рекомендуется употреблять всем, кто находится в группе риска:

• дошкольникам, детям школьного возраста;
• всем людям, проживающим в йододефицитных регионах;
• всем беременным;
• женщинам, кормящим ребенка грудью.

Профилактические меры способствуют недопущению развития эндемического зоба и предотвращают осложнения.

Осложнения

Эндемическая болезнь лечится, если устраняются все факторы риска. Правильно назначенная терапия позволяет замедлить прогрессирование патологии. Из-за недостаточности гормонов может развиваться умственная отсталость.

Наиболее тяжелая форма протекания эндемической патологии — кретинизм. Симптомы его начинают развивается еще в детстве:

• выраженная недостаточность тиреотропных гормонов;
• отставание в психическом и физическом развитии;
• выраженное снижение интеллектуальных способностей;
• низкорослость;
• нарушение роста костей;
• снижение слуха.

При эндемическом поражении может происходить сдавливание дыхательных путей, что вызывает хроническую гипоксию, нарушение состава крови. В ряде случаев пациентам может устанавливаться инвалидность.